附录一　失守抑郁症 (第1/2页)

上篇：摆脱误区
　　
　　清晨6点左右，大街上行人稀少，北京市德胜门外安康胡同，中国第一所精神卫生医院——北京安定医院已经热闹起来。门诊大厅长椅上坐满患者，到7点钟开始挂号时，大厅已人流如潮。
　　
　　在主任医师姜涛的诊室外，病人排起了长龙。这位在“好大夫在线”网站上颇受患者好评的医生，主治抑郁症。当天的号早已被预约完，还不断有患者敲门要求加号。到上午10点，他的号就加到70多个。
　　
　　“病人比以前大幅增加。”姜涛告诉财新记者，长期以来，北京安定医院主要治疗精神分裂症，接诊的患者中，70%被诊断为精神分裂症。近年来，抑郁症患者的人数已经超过了精神分裂症患者。2006年，安定医院特设抑郁症治疗中心。目前，抑郁症患者人数已经占到了全部患者的一半。
　　
　　姜涛的观察，与不少地方精神病流行病学调查的结果相符。上海市精神卫生研究所医生费立鹏结合全国六个地区的流行病学调查数据，在国际医学杂志《柳叶刀》上发表了一篇文章称，中国抑郁症终身患病率为6%，远高于精神分裂症的1%。
　　
　　北京大学精神卫生研究所医学博士刘津，如此概括全国抑郁症的状况：“抑郁焦虑增多，门诊量大概50%、住院综合科大概40%都是抑郁症。”
　　
　　抑郁凶猛
　　
　　央视主持人崔永元回忆说：“抑郁症离我很近，近得像亲兄弟。……差不多有四五年的时间，我抑郁并活着……抑郁症病人有多苦，不说也罢。”
　　
　　2012年8月22日下午，在罹患抑郁症半年后，《人民日报》文艺部编辑徐怀谦从高楼纵身一跃，结束了自己的生命。
　　
　　这是半年内第二起进入公众视线、因抑郁症导致的自杀事件。3月20日，南京女孩“走饭”自杀一天后，她生前利用“时光机”（可定时传送信息的软件）发布的遗言，在她的微博页面上显示：“我有抑郁症，所以就去死一死。”
　　
　　这句仿佛来自另一个世界的留言，被活着的人们转发了8万多次，留下16万条评论。
　　
　　死者已矣。生者往往难以体会他们生不如死的痛苦。其实，只要随便查一本医学专业书籍，就可以得知，“抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。”
　　
　　央视主持人崔永元曾经罹患抑郁症。他后来回忆说：“抑郁症离我很近，近得像亲兄弟，医书上描绘的大部分病症我都具备了，还有即兴发挥的部分。差不多有四五年的时间，我抑郁并活着……抑郁症病人有多苦，不说也罢。”
　　
　　即便顽强地活着，抑郁症患者的生活质量也极其低下。
　　
　　在持续的低落情绪下，抑郁症重度患者往往伴随严重的躯体障碍：头疼、头晕、心悸、气短、乏力、失眠、胸闷、胃痛、腹胀、便秘、食欲性欲减退，等等。“自杀的抑郁症患者，自杀前六周一般都看过很多科，什么心内科、消化科、胸内科、神经内科、内分泌科看了个遍，10%到20%的患者查不出生理问题。这其实是抑郁症的躯体化表现。”北京大学第六医院（北大六院）医生唐登华说。
　　
　　伴随着躯体症状，患者的精神状态逐渐走向低谷。最常见的症状是情绪低落，兴趣减少，大脑活动障碍，自我评价降低，自责自罪，社交恐惧，无助绝望。这样的状态下，部分病人选择以死解脱。
　　
　　在安定医院门诊部，一位60多岁的女患者在女儿的陪同下前来就诊。她有20年抑郁症史，每年至少发作两次，曾两次自杀未遂。她经常随身携带安眠药和遗书。“死亡对我来说是很幸福的事情。”她说。对于中重度抑郁症患者，似乎只有自杀才能终止绵延的痛苦。
　　
　　与其他发展中国家一样，中国的抑郁症患者很多得不到专业治疗。1990年，中国仅有5%的抑郁症患者得到治疗，而美国同期的数字为35%。2003年，覆盖北京市的抑郁症流行病学调查显示，抑郁症时点患病率为3.31%，终身患病率（调查时无症状，但曾经有过症状）为6.87%。这意味着，以北京市1278万人口计，在2003年4月这一时点，全北京有近87.8万抑郁症患者，其中近42.3万处于有症状期。
　　
　　庞大的患病率导致经济损失严重。2007年，美国加州伯克利大学卫生经济学教授胡德伟联合上海市精神卫生中心测算出抑郁症各项成本：中国抑郁症一年总损失达513.7亿元，其中56.2亿元为医疗费用，此外都是“间接成本”，包括患者因病失去工作或不得不调换工作带来的损失。
　　
　　这项调查显示，抑郁症人均年医疗费用预估为2957元，18%的受访者在过去一年中失去过工作；6%的受访者调换过工作；40%的受访者尚能保留工作，但减少了工作量。受访者平均每月损失工资1169元，接近当年的社会平均工资1183元。在全国范围内，抑郁症造成的全年工资损失达159.92亿元，调换工作成本为1.14亿元，减轻工作量损失为183.54亿元。
　　
　　因为抑郁症自杀而导致的过早死亡，也带来经济上的损耗。据测算，农村间接损失为43.03亿元，远超城市的8.11亿元。
　　
　　火星与熊熊大火
　　
　　轻度抑郁症可以不吃药，通过心理治疗甚至自我调整缓解；中度抑郁症患者可以用药，也可以不用；重度抑郁症患者必须用药。
　　
　　美国抑郁症患者安德鲁·所罗门在所著的《忧郁》一书中写道：抑郁症患者像一根干燥的木柴，若生活中的火星掠过，就会燃起熊熊大火。
　　
　　安德鲁将抑郁症的起因描述为内因、外因相互作用的结果。这种判断，符合医学界现阶段对抑郁原因的研究结果：抑郁症致病是综合因素，有遗传原因，有生化原因，也有心理和社会原因。发病基因不是一个，而是上百个基因，它们相互作用导致了抑郁症。
　　
　　现代解剖学用手术刀更彻底地描摹出抑郁症患病机理。20世纪上半叶，研究人员对抑郁症自杀者的大脑进行解剖时，发现他们大脑中三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）浓度低于常人。这三种神经递质好比邮差，在脑细胞间传递信息。如果这三种神经递质减少，脑细胞间的信息传递受阻，抑郁症就会不期而至。
　　
　　据安定医院医生姜涛临床观察，抑郁症呈献出行业性特点。公务员、教师、警察、媒体从业者、演艺界人士患抑郁症的比例明显高于其他行业。这种现象，在逻辑上可解释为：工作压力相当于将干燥的木柴放置在易燃的环境中。
　　
　　对抑郁症起因的理解，决定着治疗方案的选择：是给予药物治疗，还是进行心理干预。
　　
　　社会上关于抑郁症有一个误区，就是把抑郁症简单归因为性格、心理问题。北大六院医生唐登华认为，人们往往认为是外部某一具体事件导致了抑郁症。其实，这种具体事件很可能只是抑郁症的结果，而非原因。比如，一个女儿被母亲打了一巴掌就自杀，真正的自杀原因并不是这一巴掌，而是她有病，易受刺激，这巴掌只是最后一根稻草。
　　
　　一般人们听到某人有抑郁症，往往首先去猜想是什么事让他“想不开”，而不以之为病。央视节目主持人崔永元曾对此有过辩驳：“那些说抑郁症不是病，而是想不开、心眼小的人，你们吃我的药试试，那个药劲是非常大的，我吃那个药，两粒三粒，早晨5点、6点、7点、8点才能睡着觉。没有这种病的人，吃了这个药，可能三天都睡不醒。”
　　
　　崔永元所说的现象，早已被医学科学所解释。国外一本医学杂志曾刊登抑郁症患者脑脊液标本分析，研究者对几十位抑郁症患者采用同位素标记技术，来测定肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的水平。结果发现，患者组发病期间，这三种神经递质均低于常人。现代抗抑郁药（SSRI类和SNRI类）便是以刺激患者脑部生产这三种物质为方向研制出来的。
　　
　　当然，重视药物干预，并不意味着心理治疗全无用途。从科学角度看，心理治疗可应用于轻度患者和康复期患者；但急性期患者和中重度患者，必须依靠药物治疗。
　　
　　“抑郁症治疗要药物治疗和心理治疗并重。轻度抑郁症可以不吃药，通过心理治疗甚至自我调整来缓解；中度抑郁症患者可以吃药，也可以不吃；重度抑郁症患者必须用药。这个时候，只给他安排心理调整，不给吃药，他的病情就会加重。”北大六院院长助理姚贵忠对财新记者说。
　　
　　在抑郁症后续治疗中，因对抗抑郁药持怀疑态度而放弃治疗者为数众多。由于抗抑郁药起效慢，平均起效期2至4周，且副作用大，在起效前甚至会加重自杀倾向。这是患者抗拒服用抗抑郁药的一大因素。尤其是一些难治型抑郁症患者，很难一开始就能找到对症的药物。在足量足疗程试用某类药无效后，还得再换另一类药。少则几个月，多则半年，他们才能试出可起效的药物。这又拉长了痛苦的时间，增加了患者的绝望情绪和自杀概率。对这样的患者，医生和家属只能鼓励他坚持服药，防止他偷偷藏药。
　　
　　对于治疗有效的患者，抗抑郁药也并非想停即停，否则会复发。“首次发作要服药至少一年，一些抑郁症患者需要终身服用。”北京安定医院抑郁症治疗中心主任王刚教授说。
　　
　　在他诊疗的病人中，患者服药依从性是个难题。30%的患者在起效一个月后放弃服药；50%的患者两个月放弃服药；三个月放弃服药的患者达80%。
　　
　　错位的治疗
　　
　　抑郁症的诊断是一个难题，若诊断失误，治疗效果会适得其反。
　　
　　北京安定医院大门前，一位经历多年抑郁症折磨的患者犹豫再三，不愿走进去。后来他告诉财新记者，那时他认为，一迈进安定医院的大门，一辈子就会带上“精神病人”的烙印，不好见人了。
　　
　　这种心理，在抑郁症患者及家属中较为常见，它造成了抑郁症患者就诊率不到10%的现状。
　　
　　安定医院考虑过患者这一心理感受。2006年1月5日，安定医院抑郁症研究中心成立。该治疗中心主任王刚教授对财新记者说，当初起名时颇为斟酌。最初想叫“心境障碍治疗中心”，考虑到这个名称大众识别率低，就没有用。其后想叫“情感障碍治疗中心”，又怕患者以为是解决情感问题。最终定名为抑郁症治疗中心，公众认知度高，又避免患者产生所谓精神病的联想。
　　
　　抑郁症治疗中心成立后，越来越多的抑郁症患者慕名前来。“抑郁症患病率增加也与检出率提高有关。中国医疗界这些年对抑郁症的认识提高了。”王刚说。
　　
　　十七八年前，中国的抑郁症识别率低，国外的抑郁药在中国卖不出去。那时美国一个抑郁药厂商到中国来调研，安定医院医生告诉他们：“我们这里得抑郁症的很少。”他们就来中国做普及讲座，让医生提高对抑郁症的辨识能力。
　　
　　诊断是抑郁症的一个难题。若诊断失误，治疗效果会适得其反。在抑郁症知识未普及前，约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。
　　
　　对抑郁症认识提高后，另一种重要的误诊，成为抑郁症治疗上的拦路虎。即双相情感障碍易被误诊为抑郁症。
　　
　　在非专业人士看来，双相情感障碍属于抑郁症；严谨的学术概念，则把抑郁症和双相情感障碍视为两种不同的疾病。双相情感障碍是指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它和抑郁症虽然都属于心境障碍，但在治疗原则上显著不同。双相情感障碍的自杀率高于抑郁症，如果按照抑郁症治疗，一是难治，二是解除抑郁后，会导致转向躁狂，发病频率明显加快；发作频率越快，治疗难度越大，患者自杀风险越高。
　　
　　王刚及其团队做过双相情感障碍误诊为抑郁症的横断面调查。横向误诊率（同时期）为20%以上。如果开展长期随访研究，误诊率会更高。
　　
　　美国最近有一个研究，跟踪随访了13年前被诊断为抑郁症的200名患者，发现当年被诊断为抑郁症的患者，46%最后被确诊为双相情感障碍。即目前被诊断为抑郁症的患者中，可能接近一半实际上是双相情感障碍患者。
　　
　　有着20年临床经验的安定医院医生姜涛说：“有的双相情感障碍患者首次发作时为抑郁，轻躁狂的时间很短。对于患者家属来说，轻躁狂很难识别，家属和患者都不认为是疾病，不会当成问题跟医生说，医生采集信息就会有困难。”
　　
　　对于在十几分钟的门诊时难以做出诊断的患者，王刚建议诊断困难的患者最好住院观察治疗，或者患者及时复诊。在住院患者中，抑郁症患者占30%，60%以上是双相情感障碍患者。在不考虑误诊的情况下，双相情感障碍的终身患病率为3.7%，已属重大精神疾病。
　　
　　防控失控
　　
　　不合格的心理咨询师和无资质的小医院，不仅让患者破财，还会害命。
　　
　　患者及其家属不了解抑郁症，就难以获得专业治疗。与此同时，一些无效治疗却大行其道。部分心理咨询师、中小医院从事不规范的抑郁症治疗，以此敛财。
　　
　　一位重度抑郁症患者告诉财新记者，曾有一位心理咨询师对他说：“你有什么病啊？你吃什么药啊？”一位曾在安定医院就诊但拒绝吃药、转向心理咨询的大学生，后来卧轨自杀。有些心理咨询师认为抑郁症只是心理原因，耽误了本应吃药治疗的中重度患者。
　　
　　心理咨询师进入门槛低，素质良莠不齐，造成抑郁症治疗混乱。中国心理卫生协会副会长赵国秋认为：“全国范围内，临床心理学系凤毛麟角，缺少有医学和心理学双重背景的人。心理咨询师刚开始没有归口单位，后来是人社部发证培训，发证门槛很低。”
　　
　　在他看来，很多心理咨询方法，其效果评估和收费标准都有问题，环节没理顺。台湾有精神卫生法，对心理咨询的组织、展开都有非常细的规定；中国澳门、中国香港也有类似的监管法规。而大陆即将出台的精神卫生法只管医院和医生行为，其他涉及不多。
　　
　　如今，中国的抑郁症患者中，只有不到10%在专科医院就诊。还有一些患者流往并无抑郁症治疗资质的中小医院。财新记者见到一些守候在安定医院的医托，宣称自己的医院能根治抑郁症。“我们的患者常常被那些人拉到他们那儿，花了1万多元没治好，又回来继续治疗，病情因此被延误。完全没人监管这种医院。”王刚说。
　　
　　在多位专科医生看来，抑郁症患者到专科医院就诊，是康复之路的开端。前述那位罹患双相情感障碍20余年的女性患者，今年确诊后，在安定医院治疗仅三个月，病情便稳定下来。只是因患病时间太长，她需终身服用心境稳定剂维持治疗。
　　
　　

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